| 経産健保届出用紙のご案内（用紙・記載例） | |||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
保険証や被扶養者の届出などの用紙や記載例を掲載 | ||||||||||||||||
|
各種給付金や手当金の請求に関する用紙や記載例を掲載 | ||||||||||||||||
|
人間ドックやインフルエンザの申請書類の用紙や記載例を掲載 | ||||||||||||||||
|
資格取得届・資格喪失届等を掲載 | ||||||||||||||||
※「 」の文字をクリックしてください。それぞれの記載例一覧にジャンプします。 |
|||||||||||||||||
| ホームへ |
| 適 用 出力は必ずＡ４版をご使用ください。 |
||||
| ※手書きは用紙1、直接入力は用紙2にお願いします。 | ||||
| 様 式 名 称 | 用紙1 | 用紙2 | 記載例 | 内 容 |
被扶養者異動届（Ｔ01） |
 |
 |
 |
R2.4.1から被扶養者異動届が新しくなりました。 |
| 被扶養者申請理由書・現況届(Ｔ02） |
|
|
H22.7.1から被扶養者申請理由書が新しくなりました。 記載例は「提出書類の事例」も参照ください。 エクセル出力用⇒ ※入力用にはなっていませんのでご了承ください。 |
|
| 被扶養者諸変更・訂正届（T03） |
|
|
|
被扶養者の届出事項に変更や誤りがあるときに提出する用紙。2枚1組となっています。 |
| 健康保険被保険者証再交付申請書(Ｔ04） |
|
|
|
保険証をなくしたときなど再発行が必要なときの用紙。 |
| 健康保険被保険者証滅失届（Ｔ05） |
|
|
|
保険証をなくしたときに必要な用紙。 |
| 健康保険被保険者氏名変更届（Ｔ06） |
|
|
|
結婚などで被保険者の氏名が変更となったときの用紙。2枚1組となっています。 |
| 任意継続被保険者制度への加入について |
 |
任継加入の際お読みいただくパンフレット。 |
||
| 任意継続被保険者資格取得申出書(Ｔ07) |
|
|
|
退職後任継被保険者となるときに提出する用紙。 |
| 任意継続被保険者前納保険料返還申出書(T07-2) |
|
前納後任継被保険者をやめたいときに届け出る用紙。 | ||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書（T07-3） |
|
|
再就職により任継の資格喪失をするとき提出する用紙。 | |
| 任意継続被保険者諸変更(訂正)届(T07-4) |
|
|
|
任継加入後、住所や氏名などを変更したときに提出する用紙。 |
| 介護保険適用除外等 該当・非該当届（Ｔ08-1） |
|
|
|
海外赴任（同行含む）により介護保険被保険者の適用除外に該当または非該当となったときに届出る用紙。 |
| 介護保険適用除外等 該当・非該当届（Ｔ08-2） |
|
|
|
海外赴任（同行含む）以外の理由により介護保険被保険者の適用除外に該当または非該当となったときに届出る用紙。 |
| 被扶養者国内居住要件例外該当・非該当届（T01-2） |
|
|
|
海外居住（または帰国）により、国内居住要件の例外に該当（または非該当）となるときに届出る用紙。 |
| ●「」の文字をクリックしてください。それぞれの記載例一覧にジャンプします。 |
||||
| 給 付 出力は必ずＡ４版をご使用ください。 |
||||
| ※手書きは用紙1、直接入力は用紙2にお願いします。 | ||||
| 様 式 名 称 | 用紙1 | 用紙2 | 記載例 | 内 容 |
| 療養費支給申請書／領収（診療）明細書(Ｋ01) |
|
|
 |
やむをえず保険証を持たずに治療し、支払った費用を後で現金請求する用紙 ※用紙⇒療養費①＋療養費② |
| 療養費支給申請書（治療用装具）（Ｋ02) |
|
|
|
骨折等の際に使用する治療用装具の費用を請求する用紙 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう)(Ｋ02-1) |
|
はり・きゅうの施術に要した費用を請求する用紙 | ||
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ)(Ｋ02-2) |
|
あんま・マッサージ・指圧に要した費用を請求する用紙 | ||
| 移送費申請書（K03) |
|
やむをえず医師の指示により病院を変更する際等の移送費用を請求する書類 | ||
| 傷病手当金請求書（Ｋ04) |
|
|
|
病気やケガで給与をもらえないときに手当金の支給をうけるために請求する用紙 ※用紙⇒傷手①～傷手③ |
| 出産手当金請求書（Ｋ05) |
|
|
出産で給与をもらえないときに手当金の支給をうけるために請求する書類 ※用紙⇒出産手当①～出産手当③ |
|
| 出産育児一時金・付加金請求書（K061） |
|
|
直接支払制度及び受取代理制度を適用しない場合の様式 |
|
| 出産育児一時金・付加金内払金支払依頼書（K062） |
|
|
出産育児一時金の差額及び付加給付は2、3ヶ月後に自動的に被保険者の口座へ支払われますが、早めに差額等の支払いを受けたいときに提出する用紙 |
|
| 出産育児一時金等支払申請書(受取代理用・Ｋ063) |
|
一部の小規模医療機関で適用される受取代理制の様式 【PDF版】 | ||
| 埋葬料(費）･埋葬料(費）付加金請求書（Ｋ07) |
|
|
|
死亡のときに受ける給付を請求する用紙 |
| 第三者行為による傷病届 |
|
交通事故等で加害を受けたときに届出る用紙 | ||
| 保険給付金等振込依頼書（Ｋ10） |
|
|
|
医療付加給付をみなさんの口座へ自動払いするため届出る用紙。 |
| 健康保険限度額適用申請書(Ｋ12) |
|
高額療養費の現物給付化を受けるための申請書。詳しくは「ここ」をクリック 【PDF版】 |
||
| 海外療養費支給申請書（医科・Ｋ20） |
|
|
海外での医療行為等でかかった費用を請求する用紙 必ずＡ４版をご使用ください |
|
| 海外療養費支給申請書（歯科・Ｋ21） |
|
|
海外での歯科でかかった費用を請求する用紙 必ずＡ４版をご使用ください |
|
| 海外出産育児一時金請求書（K22) |
|
|
海外で出産した時の用紙 | |
| 海外移送費申請書（K23) |
|
やむをえず医師の指示により病院を変更する際等の移送費用を請求する書類 | ||
| 保 健 事 業 出力は必ずＡ４版をご使用ください。 |
||||
| ※手書きは用紙1、直接入力は用紙2にお願いします。 | ||||
| 様 式 名 称 | 用紙1 | 用紙2 | 記載例 | 内 容 |
| 人間ドック(脳検査)関係用紙 ⇒ |  |
人間ドック(脳検査)の補助を希望される方は、左の「クリック」ボタンを押して、該当するものを選択してください。 | ||
| 婦人科検診補助額請求書(Ｈ05) |
|
|
|
婦人科検診費用を立て替えたときに請求する用紙 |
| インフルエンザ等予防接種補助額請求書（H08） |
|
|
|
インフルエンザ等予防接種費用を立替払いしたときに請求する用紙 |
| 海外保健事業 | ||||
| 海外人間ドック補助額請求書(H10） |
|
|
|
海外ドック費用を請求する用紙 |
| 海外インフルエンザ等予防接種補助額請求書（H14） |
|
|
|
海外インフルエンザ等予防接種費用を請求する用紙 |
| 事 業 所 用 出力は必ずＡ４版をご使用ください。 |
|||
| ※手書きは用紙1、直接入力は用紙2にお願いします。 | |||
| 様 式 名 称 | 用紙1 | 用紙2 | 内 容 |
| 被保険者資格取得届（T09) |
|
|
雇用などによる被保険者の資格取得を届出る時の用紙 |
| 被保険者資格喪失届（T10） |
|
|
退職などによる被保険者の資格喪失を届出る時の用紙 |
| 被保険者報酬月額算定基礎届（T11) |
|
|
年に１回、標準報酬月額を届出る時の用紙 |
| 被保険者報酬月額変更届（T12) |
|
|
固定給に変動があり標準報酬月額が２等級以上変わる時に届出る用紙 |
| 被保険者賞与支払届（T13) |
|
|
賞与の支払った時に届出る用紙 |
| 育児休業取得者申出書（T14) |
|
|
育児休業期間中の保険料免除を届出る時の用紙 |
| 育児休業取得者終了届（T15) |
|
|
届出た育児休業期間の変更を届出る時の用紙 |
| 育児休業終了時報酬月額変更届（T16) |
|
|
育児休業終了時のみにできる標準報酬月額の特別な変更を届出る時の用紙 |
| 産前産後休業等取得者申出書（T17) |
|
|
産前産後期間中の保険料免除を届出る時の用紙 |
| 産前産後休業取得者変更届（T18) |
|
|
届出た産前産後期間の変更を届出る時の用紙 |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届（T19) |
|
|
産前産後終了時のみにできる標準報酬月額の特別な変更を届出る時の用紙 |